[datum]

Naar aanleiding van het kennismakingsgesprek ontvang je de volgende documenten. Lees alle informatie goed door alvorens akkoord te gaan.

Complementaire Kwaliteitstherapeuten – behandelovereenkomst

De ondergetekenden:
Datum en tijd: [huidige datum/tijd]
[handtekening]
Voorletters cliënt: [voorletters client]
Voornaam cliënt: [clientnaam]
Tussenvoegsels cliënt: [tussenvoegsels client]
Achternaam cliënt: [achternaam client]
Geboortedatum cliënt: [geboortedatum client]
Adres cliënt: [adres client]

hierna te noemen de cliënt,

en

Natalie Spierings vertegenwoordiger van praktijk: Gezondheids- en Ontwikkelingsbureau Leiden, hierna te noemen: “GOB Praktijken” en/of “Zorgaanbieder”
Voorschoterweg
2235SH Valkenburg
Zie voor meer info: [website]

_____________
_____________

Door dit document te ondertekenen, erkennen therapeut en cliënt dat:

- De cliënt in behandeling gaat bij de therapeut en op de hoogte is gesteld van de door deze therapeut gevraagde tarieven

– De cliënt op de hoogte is van en toestemming geeft voor de samen gekozen en door de therapeut voorgestelde behandeloptie(s) en op de hoogte is van en toestemming geeft voor het door de therapeut opgestelde behandelplan (rekening houdende met het feit dat een behandelplan een schatting is)
- De therapeut zich verplicht de cliënt door te verwijzen naar een collega therapeut of arts indien de behandeling niet toereikend is of niet kan worden voortgezet wegens ziekte, overlijden of een aandoening
- Beëindiging van de behandeling te allen tijde met wederzijds goedvinden kan plaatsvinden
- Beëindiging van de behandeling eenzijdig kan plaatsvinden door de cliënt indien de cliënt de behandeling niet langer op prijst stelt of nodig acht

– Indien de behandeling wordt beëindigd door de cliënt en dit gebeurt tegen het advies van de therapeut in; de cliënt dit doet voor eigen risico en bereid is een verklaring te tekenen waarop cliënt erkent de behandeling zonder goedkeuring van de therapeut te beëindigen

- De behandeling door de therapeut eenzijdig kan worden beëindigd als redelijkerwijs niet van hem/haar kan worden verwacht dat hij/zij de behandeling voortzet

- De cliënt op de hoogte is van de klachtenprocedure en zich voor klachten kan wenden tot de door de therapeut gevoerde rijks erkende Wkkgz geschilleninstantie https://www.gatgeschillen.nl. 

- Betaling plaatsvindt in onderling overleg tussen de cliënt en therapeut; contant, per pin per consult etc. De cliënt ontvangt een declaratienota van de therapeut rond elke 23ste van de maand zodra deze bevestiging heeft dat de betaling is voltooid

Overzicht tarieven:
– Standaard consult; EMDR per 80 min €165,-
– Kort consult; EMDR per 50 min €110,-
– Standaard consult: Psychosociale therapie, counselling en coaching per 80 min €165,-
– Kort consult: Psychosociale therapie, counselling en coaching per 50 min €110,-
– Relatietherapie kort consult: €165,-
– Relatietherapie standaard consult: €247.50,-
– Onrechtmatige stornering €10,-


- De cliënt op de hoogte is van het feit dat de therapeut een electronisch cliëntendossier bijhoudt

- De therapeut dit cliëntendossier behandelt overeenkomstig met de AVG en de privacy verklaring zoals te vinden op https://gobleiden.nl/privacyverklaring/.
-De therapeut belooft het cliëntendossier tenminste 20 jaar te bewaren of in geval van een minderjarige cliënt tenminste 20 jaar te bewaren na het bereiken van de leeftijd van 18 jaar of indien de minderjarige voor het bereiken van het 18e levensjaar overlijdt: 18 jaar na het geboorte jaar het cliëntendossier tenminste 20 jaar te bewaren.
- De cliënt is op de hoogte van de collega
-therapeut waarmee de therapeut een waarneming en overdracht overeenkomst heeft afgesloten. De collega-therapeut kan de praktijk waarnemen in geval van afwezigheid van de therapeut of overnemen in geval van sluiten van de praktijk. De collega-therapeut is NIKOLIEN MARTINA-DOORENBOS.

Bij akkoord gaat, heeft de cliënt heeft geen bezwaar tegen het delen van het cliëntendossier wanneer de praktijk wordt waargenomen door de collega-therapeut
 De cliënt heeft geen bezwaar tegen het overdragen van het cliëntendossier wanneer de praktijk wordt overgenomen door de collega-therapeut


Datum:      

Aldus overeengekomen en ondertekend (na ondertekenen te downloaden):

te [adres client] op [datum]

[handtekening]

Namens: Gezondheids- en Ontwikkelingsbureau Leiden

Handtekening CAT-therapeut:

Aan deze overeenkomst kunnen geen rechten worden ontleend.

Met het tekenen van dit document geeft u aan dat u uw specifieke vergoeding hebt uitgezocht, alle informatie hebt gelezen, begrepen en gaat uw akkoord met de afspraken van GOB Praktijken Voorschoterweg 2235SH te Valkenburg.

_________________

[datum]